Cochez la case en fonction de votre accord ou désaccord aux affirmations suivantes en vous référant à ces 2 dernières semaines :

À un moment donné, au cours des 2 dernières semaines, mon mal de dos s'est propagé dans mon/mes membre(s) inférieur(s).

Oui

Non
À un moment donné, au cours des 2 dernières semaines, j'ai eu mal à l'épaule ou au cou.

Oui

Non
Je n'ai parcouru à pied que de courtes distances à cause de mon mal de dos.

Oui

Non
Au cours des 2 dernières semaines, je me suis habillé(e) plus lentement que d'habitude à cause de mon mal de dos.

Oui

Non
Il n'est pas vraiment prudent pour une personne dans mon état d'être actif sur le plan physique.

Oui

Non
J'ai souvent été préoccupé(e) par mon mal de dos.

Oui

Non
Je considère que mon mal de dos est épouvantable et j'ai l'impression que cela ne s'améliorera jamais.

Oui

Non
De manière générale, je n'ai pas apprécié toutes les choses comme j'en avais l'habitude à cause de mon mal de dos.

Oui

Non
Globalement, à quel point votre dos vous a-t-il gêné au cours des 2 dernières semaines ?

Pas du tout

Un peu

Modérément

Beaucoup

Extrêmement
CRITÈRES

Merci de repondre aux questions afin de voir la stratégie thérapeutique adaptée​


MISE À JOUR

La dernière modification de cette page date du 10 avril 2017.

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